Hoe afzondering en fixatie van kinderen en jongeren vermijden?

Wat bedoelen we met afzondering en fixatie?

Als we afzondering en fixatie zoveel mogelijk de wereld willen uithelpen, is het om te beginnen belangrijk dat we allemaal hetzelfde bedoelen wanneer we deze termen in de mond nemen. Richtlijnen, opleidingen en intervisies kunnen pas ten volle renderen wanneer het voor iedereen duidelijk is wat deze termen betekenen. Bovendien is dit nodig om te komen tot een uniforme registratie over alle voorzieningen heen. Die is er momenteel niet. Uit de audits van Zorginspectie weten we dat in sommige organisaties nog te vaak en onveilig afgezonderd en gefixeerd wordt. Maar de ongemakkelijke waarheid is dat we niet weten hoe groot dit probleem is. Daarnaast hebben we deze uniforme registratie nodig om te monitoren welke interventies van directies, begeleiders en hulpverleners het beste werken om steeds minder af te zonderen en te fixeren.

De Vlaamse overheid heeft in 2019 intersectorale definities voor vrijheidsbeperkende maatregelen vastgelegd. Afzondering betekent dat een persoon alleen verblijft in een afzonderingskamer, op zijn eigen kamer of in een ander lokaal, die hij op eigen houtje niet kan verlaten. Als de jongere het lokaal wel zelfstandig kan verlaten, is er geen sprake van afzondering. Ook compartimentering is geen afzondering wanneer er rechtstreeks wederzijds contact mogelijk is met andere personen in het lokaal. Fixatie verwijst naar elke handeling, gebruik van materiaal of medicatie waardoor de jongere zijn bewegingsvrijheid ingeperkt is zonder dat hij die zelfstandig kan herwinnen. De term fixatie omvat dus zowel fysieke interventies, als mechanische en medicamenteuze fixatie. Hulpmiddelen met als enige doelstelling de fysieke houding van een jongere te ondersteunen of corrigeren vallen niet onder mechanische fixatie.

Voor wie is deze richtlijn ontwikkeld?

De richtlijn is van toepassing in alle jeugdhulp- en zorgorganisaties waar kinderen en jongeren verblijven, inclusief de Vlaamse gemeenschapsinstellingen, de zorgorganisaties voor kinderen en jongeren met een handicap en de kinder- en jeugdpsychiatrie. In deze voorzieningen verblijven kinderen en jongeren die uit een complexe leefsituatie komen, een handicap, ontwikkelings- of psychische problematiek hebben, en/of die een jeugddelict hebben gepleegd. Veel van deze kinderen en jongeren ervaren een combinatie van problematieken en zijn daardoor erg kwetsbaar.

De richtlijn richt zich naar directies, beleidsmedewerkers, hulpverleners en begeleiders werkzaam in deze organisaties. Ook ervaringswerkers – jongeren en ouders – kunnen er inspiratie uit halen. Hun betrokkenheid is essentieel om het aantal afzonderingen en fixaties steeds verder te verminderen. Daarom zijn ze bij de ontwikkeling van de richtlijn ook uitdrukkelijk betrokken, net zoals de professionals.

Wanneer is deze richtlijn van toepassing?

De richtlijn is van toepassing op alle situaties waarin het risico bestaat op gebruik van afzondering of fixatie. Dit risico bestaat in vier gevallen:  

1) bij ernstig en acuut gevaar wanneer de veiligheid van alle betrokkenen hersteld moet worden.

Voorbeelden:

• door een conflict of een psychotische toestand is een jongere erg agressief ten aanzien van een andere jongere in de leefgroep. Nadat de begeleider hem heeft kunnen overtuigen om te stoppen met slaan, begint hij opnieuw. De jongere of het medegroepslid dreigen ernstige fysieke of psychische gevolgen te hebben van het agressief gedrag.
• door een teveel aan impulsen in zijn omgeving geraakt een jongere met een verstandelijke beperking plots erg geagiteerd. Hij pijnigt zichzelf hevig. Alternatieven zoals afleiding zorgen niet onmiddellijk voor een vermindering van de zelfbeschadiging en het gedrag dreigt ernstige fysieke gevolgen te hebben voor de jongere.
• tijdens een discussie met een jongere na een betrapping op drugsgebruik, valt de jongere plots één van de begeleiders aan met een scherp voorwerp.

2) bij een potentieel gevaar wanneer de veiligheid van iedereen behouden moet blijven, opdat er geen ernstig en acuut gevaar kan ontstaan.

Voorbeelden:

• een jongere vraagt zelf bij de begeleiding naar afzondering omwille van aanhoudende ernstige suïcidegedachten.
• een jongere met een verstandelijke beperking verwondt zichzelf regelmatig.
• een jongere keert sterk onder invloed van alcohol terug uit weekendverlof.
• een jongere die recent ernstige jeugddelicten heeft gepleegd, komt voor het eerst in een gemeenschapsinstelling aan.

3) wanneer afzondering of fixatie ontwikkelings- of ontplooiingskansen lijken te bevorderen.

Voorbeelden:

• een kind met ernstige meervoudige beperkingen maakt duidelijk dat het wil meedoen met een activiteit, maar is erg onrustig.
• een jongere met een verstandelijke beperking vertoont sociaal onaangepast gedrag - bv. masturbatie in aanwezigheid van anderen – hetgeen sociaal contact bemoeilijkt.

4) na een incident, wanneer de veiligheid reeds hersteld is, maar de begeleiders van oordeel zijn dat een straf voor het kind of de jongere aangewezen is.

Voorbeelden:

• een begeleider betrapt een jongere op drugs dealen, of op het bij zich dragen van een scherp mes.
• een jongere is enkele uren geleden ernstig agressief geweest naar een medegroepslid toe.

We willen nogmaals benadrukken: dit zijn situaties waarin een risico op afzonderen of fixeren bestaat. De richtlijn richt zich daarom op dergelijke situaties, in eerste instantie om te verduidelijken hoe afzondering en fixatie te vermijden. Wat de toepassing betreft stelt de richtlijn dat afzondering en fixatie onder dwang enkel toelaatbaar zijn bij ernstig en acuut gevaar – niet bij een potentieel gevaar of om ontwikkelings- of ontplooiingskansen te bevorderen. En als straf zijn afzondering en fixatie nooit toelaatbaar. Hier komen we verder op terug.

Waarom zijn afzondering en fixatie in deze situaties maximaal te vermijden?

Hier zijn veel goede redenen voor. We sommen de belangrijkste hier op.

Ten eerste is er geen wetenschappelijk bewijs dat afzondering en fixatie hun doel bereiken, noch bij kinderen en jongeren, noch bij volwassenen. Er zijn weinig methodologisch sterke studies uitgevoerd naar de effectiviteit van afzondering en fixatie. De positieve effecten ervan op de gezondheid en het welzijn van kinderen en jongeren werden niet wetenschappelijk aangetoond. Enkel voor bepaalde vormen van medicamenteuze fixatie is aangetoond dat dit agitatie bij volwassenen op een veilige manier kan verminderen.

Ten tweede werd in de andere richting wel wetenschappelijk bewezen dat kinderen, jongeren en volwassenen door deze maatregelen risico lopen op (ernstige) lichamelijke verwondingen, traumatisering, en gevoelens van angst, woede, onbegrip en vernedering. Slechts een minderheid rapporteert positieve gevoelens, waaronder een gevoel van zelfcontrole en veiligheid. Ook bij de begeleiders en hulpverleners kunnen er door afzondering en fixatie naast lichamelijke verwondingen secundaire traumatisering en gevoelens van kwaadheid, angst, schuld en onzekerheid optreden.

Ten derde toont onderzoek ook aan dat het gebruik van afzondering en fixatie – wanneer jongeren dit als repressief ervaren – hun ontwikkelingskansen ondermijnt. Dat zet hun welzijn en kansen voor de toekomst onder druk. De kinderen en jongeren die verblijven in een voorziening hebben de steun van hun begeleiders en hulpverleners nodig om positieve stappen te zetten in hun ontwikkeling. Afzondering en fixatie hebben echter een negatieve impact op de broodnodige relatie met de begeleiders en hulpverleners. Dat werkt bovendien als een vicieuze cirkel: hoe meer afzondering en fixatie, hoe minder vertrouwen in de begeleiding, hoe meer kans op afzondering en fixatie in de toekomst. Jongeren geven aan dat, wanneer ze een goede vertrouwensrelatie hebben met hun begeleiders, ze hen vertrouwen om emotionele situaties te helpen de-escaleren. Zorgverleners geven van hun kant aan dat wanneer ze een vertrouwensrelatie hebben met de jongeren, ze hen beter kunnen helpen de-escaleren bij een crisis en beter kunnen inschatten of een situatie werkelijk gevaarlijk is. Daardoor kunnen ze dwangmaatregelen vaker vermijden.

Ten vierde zijn afzondering en fixatie vanuit juridisch oogpunt een erg betwistbare praktijk. Afzondering en fixatie raken aan de vrijheid en autonomie van de jongere en zijn in ernstige gevallen zelfs mensonwaardig. Doordat deze belangrijke mensenrechtelijke beginselen op het spel staan, moeten afzondering en fixatie absoluut vermeden worden, zeker wanneer hierbij dwang aan te pas komt. De toepassing onder dwang is in België overigens niet toegestaan, tenzij kortdurend in situaties van ernstig en acuut gevaar waarin er geen andere optie is.

Illustraties van Cachet vzw geven enkele belevingen weer van jongeren met ervaring in de jeugdhulp rond afzondering en fixatie.

Deze beelden zijn tot stand gekomen op basis van individuele en groepsgesprekken met jongeren.

Voor meer info over het werk van Cachet in verband met vrijheidsbeperkende maatregelen:

‍https://cachetvzw.be/nl/projecten/veilig-verblijf

https://cachetvzw.be/uploads/file/files/StandpuntenVrijheidsbeperkendeMaatregelen.pdf

‍

Hoe voorkomen we afzondering en fixatie dan?

Het is cruciaal dat de directie hierin de leiding neemt. Ze draagt een duidelijke visie op zorg en begeleiding uit die de preventie van afzondering en fixatie versterkt en voorziet hierover in voldoende opleiding. Centraal hierbij staat dat teams van begeleiders en hulpverleners:

• inzetten op het leefklimaat in de leefgroep en een repressieve aanpak vermijden;
• steeds rekening houden met traumatische ervaringen van de jongeren;
• jongeren zoveel mogelijk inspraak geven in hun begeleiding;
• de nadruk leggen op krachtgericht werken en positief ondersteunen van de jongeren;
• samen met jongeren proactief oplossingen zoeken voor moeilijke situaties;
• inzetten op geweldloos verzet door de begeleiders;
• de aanpak van de huisregels aanpassen aan de noden van de jongeren;
• zoveel mogelijk streven naar continuïteit van begeleiding en zorg;
• investeren in een goede onderlinge samenwerking.

Of afzondering en fixatie bij agressie of escalatie te vermijden zijn, hangt voor een groot stuk af van de mate waarin vooraf – wanneer het contact met de jongere rustig verloopt – samen nagedacht is over de omgang met agressie en escalatie. De basis hiervoor is een sterke wederzijdse vertrouwensrelatie met de jongere en zijn naasten, met een open dialoog over de begeleidingsrelatie, zijn ontwikkeling en ervaringen tot hiertoe, en eventuele moeilijkheden in de toekomst. Het signaleringsplan dat de begeleider en de jongere samen hebben opgesteld, omschrijft de ‘triggers’ van de jongere om overstuur, geagiteerd of gestresseerd te geraken, en geeft aan wat iedereen in dergelijke situaties kan doen om te helpen de-escaleren. Dit plan stuurt de aanpak van de begeleider(s) op momenten wanneer agressief of ander overweldigend gedrag dreigt te escaleren.

Bij de zoektocht naar alternatieven is ook als laatste optie een tijdelijke overplaatsing te overwegen. Dit kan soms afzondering of fixatie voorkomen, maar is zelf niet zonder gevaar. Het kan immers de continuïteit van de begeleiding en zorg in het gedrang brengen, wat op haar beurt een grote impact heeft op de levenskwaliteit van de jongere. Of een tijdelijke overplaatsing dus een gepast alternatief is, is situatie per situatie en voor iedere jongere apart te bekijken. Bovendien is het belangrijk om – als hiervoor gekozen wordt - volop in te zetten op het behoud of herstel van de relatie met de begeleiders.

Afzondering en fixatie zijn absoluut te vermijden; waarom legt deze richtlijn dan uit hoe afzondering en fixatie toe te passen?

In het voorgaande kwam aan bod waarom afzondering en fixatie absoluut te vermijden zijn. Bovendien toont steeds meer onderzoek aan dat een multi-methodische preventieve aanpak van afzondering en fixatie erg succesvol kan zijn. Toch beschrijft deze richtlijn ook hoe begeleiders en hulpverleners afzondering en fixatie kunnen toepassen. Dat is een bewuste keuze en allerminst een uitnodiging om meer af te zonderen en te fixeren. Ondanks alle preventie blijft het gevaar soms te groot en is er geen andere optie meer over dan middels één van deze maatregelen in te grijpen om de veiligheid te herstellen. Als men dan afzondering of fixatie toepast – en dat zou hoogst uitzonderlijk moeten zijn – staan de menswaardigheid en de veiligheid van alle betrokkenen voorop. Hier focust de richtlijn op.

De richtlijn legt daarom enkel uit hoe afzondering en fixatie gebruikt kunnen worden als laatste redmiddel om bij ernstig en acuut gevaar voor de jongere of voor anderen de veiligheid te herstellen.

De richtlijn zegt bijvoorbeeld niet hoe afzondering en fixatie als straf te gebruiken. De reden daarvoor spreekt voor zich: afzondering en fixatie mogen nooit een straf zijn. Ook collectieve afzondering is niet toelaatbaar.

Ook over de toepassing van afzondering en fixatie om eventueel toekomstig acuut en ernstig gevaar te voorkomen – op dat moment doet er zich een potentieel gevaar voor – of om ontwikkelings- of ontplooiingskansen van de jongere te bevorderen, zegt de richtlijn niets. Het onderzoekswerk maakte duidelijk dat dit onder dwang – dus zonder toestemming van de jongere of zijn vertegenwoordiger – niet mag. Daarom is ook over de toepassing van afzondering en fixatie in die situaties niets in de richtlijn terug te vinden. Is dat anders wanneer dit met toestemming gebeurt? Het antwoord weten we daarop niet met zekerheid. Ons onderzoek leidde niet tot een eenduidig antwoord op de vraag of en hoe het toelaatbaar is om mét de toestemming van de jongere of zijn vertegenwoordiger af te zonderen of te fixeren bij potentieel gevaar of ter bevordering van ontwikkelings- of ontplooiingskansen. Om die reden spreekt de richtlijn zich ook niet uit over de toepassing van afzondering en fixatie in deze gevallen. De preventieve aanpak blijft logischerwijs voorop staan, ook wanneer de jongeren of zijn vertegenwoordiger instemmen met afzonderen of fixeren. In het (be)handelings-/begeleidingsplan maken functie-analyses duidelijk waarom de jongere moeilijk hanteerbaar gedrag stelt. Op basis hiervan werken het team, de jongere en zijn vertegenwoordiger alternatieven voor afzondering en fixatie uit. Deze krijgen ook een plaats in het (be)handelings-/begeleidingsplan en worden regelmatig geëvalueerd.

Welke factoren zijn belangrijk om te overwegen bij de beslissing om al dan niet af te zonderen of te fixeren?

Zowel bij de keuze om een afzondering of fixatie uit te voeren, als bij de keuze voor het type maatregel zijn de leeftijd, de voor- en afkeuren van de jongere en zijn kwetsbaarheden mee in rekening te nemen. Bij kinderen tot 12 jaar is mechanische fixatie sowieso niet toelaatbaar, en is fysieke interventie te verkiezen boven afzondering indien alternatieven niet (langer) volstaan. Tussen 13 en 18 jaar is mechanische fixatie ook zoveel mogelijk te vermijden. De combinatie van afzondering met fixatie mag in geen enkele leeftijdscategorie tot de standaardprocedure behoren. De voorkeuren en wensen van de jongere over hoe om te gaan met afzondering en fixatie wanneer de preventieve interventies en alternatieven niet gewerkt hebben zijn op rustigere momenten met de jongere besproken en staan genoteerd in het signaleringsplan. De kwetsbaarheden van de jongere hebben betrekking op de ontwikkelingsleeftijd, de fysieke en medische toestand, de aanwezigheid van psychotrauma in het verleden en voorgaande ervaringen met afzondering en fixatie. Al deze aspecten bepalen mee of en hoe er afzondering of fixatie plaatsvinden. De conclusie is: afzondering en fixatie zijn geen one size fits all.

Wie bepaalt dan dat afzondering of fixatie niet meer vermeden kan worden? Dat is niet eenvoudig. Enerzijds zijn beslissingen omtrent af te zonderen of te fixeren in de regel urgent (anders zijn ze geen laatste redmiddel in ernstige en acute situaties). De persoon die op dat moment voor de begeleiding en behandeling instaat, is aan zet om het juiste initiatief te nemen. Anderzijds is het belangrijk om elke afzondering of fixatie zo snel mogelijk door een arts te laten beoordelen. Vaak gaat het immers om een medisch spoedgeval waarbij de tussenkomst van gezondheidszorgbeoefenaars noodzakelijk is. Om beide elementen met elkaar te verzoenen, beveelt de richtlijn aan dat iedere begeleider of hulpverlener mag optreden in de mate dat hij daartoe is opgeleid, maar dat er tegelijk zo snel mogelijk een arts ter plekke moet komen. Concludeert die arts dat de jongere medische zorg nodig heeft, dan neemt de arts de controle over de afzondering of fixatie over.  

Hoe ziet veilig, respectvol en humaan afzonderen en fixeren eruit?

Het is belangrijk dat het hele beleid – zowel op directie als op teamniveau - erop gericht is om afzondering en fixatie zo kort, zo weinig mogelijk ingrijpend en zo menswaardig mogelijk te houden. Afzondering en fixatie zijn niet per definitie mensonwaardig, maar het risico op een mensonwaardige uitvoering is groot. Daarom vraagt de manier van uitvoering veel aandacht van de begeleidings- en zorgequipes.

Allereerst staan respect, informeren, communicatie, empathie, bereikbaarheid en veilige handelingen, technieken en materialen centraal. Een camera kan een begeleider niet vervangen. Voortdurend toezicht is er niet alleen om continu te beoordelen of de afzondering of fixatie nog nodig is. Het is er ook om dichtbij de jongere te blijven en een humane omgang te garanderen.

Zo kort mogelijk afzonderen of fixeren is ook essentieel om de kans op traumatische ervaringen te verminderen. Dat veel van deze kwetsbare jongeren reeds psychotrauma ervaren hebben en dat afzonderen en fixeren de kans op (her)traumatisering vergroot, is voor begeleiders en hulpverleners belangrijk om steeds in hun achterhoofd te houden. In de regel duren fysieke interventie en mechanische fixatie niet langer dan 15 minuten en afzondering niet langer dan een uur, en geldt steeds hoe korter, hoe beter. Mechanische fixatie en afzondering mogen nooit langer dan 24u duren. Een secundaire opinie vragen van een ander team kan hiervoor nodig zijn.

Het mag duidelijk zijn: bij afzonderen of fixeren is net méér en niet minder zorg nodig. Het is een vorm van intensieve zorg.

En wat te doen na afloop van afzondering of fixatie?

Kort na het beëindigen van de afzondering of fixatie vindt een nabespreking met de jongere en eventueel zijn vertegenwoordiger plaats, althans als de jongere hiervoor open staat. Dit is geen gemakkelijk gesprek. Het kan voor de jongere eventueel helpen om een andere naaste van buiten de voorziening hierbij te betrekken, bijvoorbeeld de ouders of eventuele broers of zussen die verblijven in dezelfde voorziening. De bedoeling van de nabespreking is om stil te staan bij wat er gebeurd is, wat de waarschuwingssignalen waren, hoe de jongere de afzondering of fixatie beleefd heeft en of er lessen te trekken zijn die kunnen helpen om dwangmaatregelen in de toekomst te voorkomen.

Het is ook belangrijk om de mogelijkheid tot nabespreking te bieden aan de leefgroep, andere omstaanders zoals bezoek, en aan de collega-begeleiders en hulpverleners. Bij een zware escalatie waarbij zowel het team als de jongeren sterk onder de indruk zijn, kan het zinvol zijn om een externe en gespecialiseerde organisatie zoals slachtofferhulp in te schakelen.

Deze nabespreking is belangrijk voor het welzijn van de jongere, het herstel van de relatie tussen de jongere en de begeleiders en voor het team. Daarnaast heeft onderzoek aangetoond dat het de kans op volgende afzonderingen en fixaties verkleint.

En zo is de cirkel rond: afzonderen of fixeren als laatste redmiddel kan enkel veilig en humaan gebeuren indien dit ingebed is in een breed gedragen preventieve aanpak. Daarbij zijn directies, beleidsmedewerkers, hulpverleners, begeleiders en ervaringswerkers – jongeren en ouders – betrokken. Enkel op deze manier kunnen we de finale doelstelling bereiken: bijdragen tot de positieve ontwikkeling van deze kinderen en jongeren.

‍

(1) richtlijn

(2) rapport

(3) website

‍

We wensen nog graag de online studiedag te vermelden over participatie, leefklimaat en kinderrechten in de brede residentiële jeugdhulp die het Steunpunt Welzijn, Volksgezondheid en Gezin organiseert op 13 december.

Tijdens deze studiedag komen verschillende begeleidingsmodellen aan bod die de preventie van afzondering en fixatie versterken en Kathleen De Cuyper en Tim Opgenhaffen geven er een workshop over de richtlijnen zelf.

‍